Plano de saúde: carências máximas, doença preexistente e o que fazer diante da negativa

O plano de saúde pode exigir carência, mas a lei fixa limites: no máximo 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos (Lei 9.656/1998, art. 12, V). Para doença que a pessoa já tinha ao contratar, a restrição de cobertura dura no máximo 24 meses. Fora dessas regras, a negativa pode ser contestada.

As carências que a lei permite

• 24 horas: urgência e emergência;
• 300 dias: parto a termo, ou seja, no fim da gestação;
• 180 dias: consultas, exames, internações, cirurgias e demais casos.

São prazos máximos. O contrato pode prever prazos menores, nunca maiores. Quando o plano tem cobertura obstétrica, o recém-nascido inscrito como dependente em até 30 dias do nascimento ou da adoção fica isento de carência.

Doença ou lesão preexistente

O art. 11 da lei proíbe excluir a cobertura de doença ou lesão preexistente depois de 24 meses de contrato, e cabe à operadora provar que o cliente já sabia do problema. Nesse período, as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permitem a chamada cobertura parcial temporária, que pode suspender cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença.

A lei também proíbe suspender o atendimento enquanto a operadora não provar a preexistência. A declaração de saúde feita na contratação deve ser verdadeira, porque omitir uma doença conhecida pode trazer problemas depois.

Urgência e emergência dentro da carência

O art. 35-C torna obrigatória a cobertura nos casos de emergência, que envolvem risco imediato de vida ou de lesão irreparável, atestado pelo médico, e de urgência, que resultam de acidente pessoal ou de complicações na gravidez. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera abusiva a cláusula que exige carência para esses atendimentos acima de 24 horas da contratação.

O rol da ANS e o que está fora dele

O rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura. A Lei 14.454/2022 incluiu na Lei dos Planos a possibilidade de cobertura de tratamento fora do rol, prescrito por médico ou dentista, quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional renomado de avaliação de tecnologias em saúde.

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou a ADI 7.265, manteve a regra e fixou critérios cumulativos mais rígidos, entre eles: prescrição de médico ou dentista, ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de inclusão no rol, falta de alternativa adequada na lista, evidência científica de alto nível de eficácia e segurança e registro na Anvisa. Por isso, o pedido precisa vir bem documentado pelo médico. O STJ também já decidiu que o plano não pode limitar as sessões de terapia de quem tem autismo.

Negativa: como agir

• anote o número de protocolo de todo atendimento;
• peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato; as regras de atendimento da ANS (Resolução Normativa 623/2024) obrigam a operadora a informar o motivo de forma clara;
• peça reanálise à ouvidoria do plano;
• sem solução, registre reclamação na ANS, pelo Disque ANS ou pelo site da agência, e no Procon ou no consumidor.gov.br.

Em caso de urgência negada, guarde o relatório médico e os recibos, porque eles servem para pedir reembolso e, se for o caso, para levar o caso à Justiça.

Cuidado com golpe

Golpistas oferecem "planos" muito baratos e sem carência que, na verdade, são cartões de desconto sem registro na ANS. Outros se passam por atendentes da operadora e pedem um Pix para "liberar" uma cirurgia ou "antecipar" a autorização de um exame.

Antes de contratar, confira no site da ANS se a operadora tem registro ativo, e só pague pelos boletos e canais oficiais do plano. Na dúvida, não faça o pagamento e procure um profissional de sua confiança.

Conteúdo informativo — não substitui orientação individualizada sobre o seu caso.